سه شنبه, 02 مرداد 1397 04:30

شایع­ترین تومور رحم و لگن زنان: لیومیوم­ها

قبل از قرن بیستم، هیچ درمان مؤثری برای لیومیوم رحمی در دسترس نبود. لیومیوم رحمی اغلب تا اندازه بسیار بزرگ رشد می‌کرد و باعث رنج فراوان بیمار به­علّت درد و خون­ریزی می‌شد. مرگ ناشی از میوم رحمی امروزه به­ندرت رخ می‌دهد. لیومیوم رحمی یک مسأله­ی مهم سلامت عمومی و سلامت زنان است.

بسیاری از زنان اصرار به حفظ رحم برای حاملگی بعدی دارند حتّی گاهی، وقتی بچه نمی­خواهند یا احتمال آن، وجود ندارد. لیومیوم یک تومور خوش­خیم است که به­طور عمده، از سلول‌های عضله­ی صاف تشکیل شده و امروزه اصطلاحات متفاوتی برای اشاره به تومور استفاده می‌شود. مثل فیبروم  میوفيبروم و میوم.

فیبروم و فیبروئید:

اصطلاح لیومیوم، دقیق‌ترین اسمی است که روی منشأ تومور، از سلول عضله­ی صاف و غلبه جز عضله صاف آن تأکید دارد. بروز ۵۰ درصدی کشف شده در معاینات جسد که نقل قولی شایع است، منطقی به­نظر می‌رسد. لیومیوم، مسئول حدود 3/1 همه­ی بستری‌های بیمارستان، در سرویس زنان است بروز آن در زنان آمریکایی و آفریقایی نسبت به زنان سفيدپوست بالاتر است.

هیچ توضیح مشخصی برای این تفاوت نژادی وجود ندارد.لیومیوم‌ها در زنان آفریقایی و آمریکایی بزرگ­تر هستند و در سنین پایین ­تری رخ می‌دهند.

بیماران مبتلا به ميوم اغلب سابقه­ی خانوادگی ليوميوم رحمی را دارند. رشد میوم وابسته به تولید استروژن است. تومورها طی سال‌های بسیار فعال تخمدان پیشرفت می‌کنند. ترشح مداوم استروژن، به­ویژه وقتی با شیردهی یا حاملگی قطع نمی­شود مهم­ترین عامل خطر زمینه‌ای در ایجاد میوم، فرض می‌شود. پس از یائسگی با پسرفت ترشح استروژن تخمدان، رشد میوم معمولاً متوقف می‌شود.

زنان نولی پار ( زنانی که هرگز زایمان نداشته اند) با بالا رفتن سن، ریسک‌های افزایش یافته­ای برای ایجاد میوم دارند. با این حال در زنان مولتی پار ( زنانی که چند زایمان داشته اند) خطر نسبی با هر حاملگی کاهش می‌یابد و زنی که 5 حاملگی ترم داشته، خطر 5/1 زن نولی پار را برای ایجاد میوم دارد. این نسبت در زنان چاق افزایش می‌یابد که به تبدیل آندروژن به استروژن، توسط آروماتاز چربی بستگی دارد. لیومیوم ممکن است طی حاملگی رشد زیادتری نشان دهد. شواهد بالینی، مستندات بیش­تری برای ارتباط استروژن و پروژسترون در رشد این تومورها را فراهم کرد. با این حال، تأمین خون بهتر طی حاملگی نیز ممکن است، رشد آن­ها را تشدید کند. لیومیوم ممکن است منفرد باشد ولی بیش­تر آن­ها چندتایی هستند. لیومیوم‌ها به­طور شایع­تری در جسم رحم و با شیوع کم­تری در سرویکس ( دهانه رحم) ایجاد می‌شوند. لیومیوم‌ها ممکن است در لیگامان‌های گرد، ایجاد شوند. وقتی تومور باعث بزرگ شدن قرینه رحم می‌شود ممکن است در معاینه دو دستی با رحم حامله اشتباه شود. مهم­ترین ولی نادرترین تغییرات در لیومیوم دژنراسیون سارکوماتو می‌باشد.

بروز واقعی سارکوم در لیومیوم احتمالاً کم­تر از ۱ در ۱۰۰۰ یا 1/0 درصد است. در یک زن بین ۴۱ تا 50 سال با لیومیوم علامت­دار احتمالی، شانس 1 در 112 برابر وجود لیومیوسارکوم وجود دارد. بیشتر لیومیوم‌ها بدون علامت هستند. بروز بدخیمی در لیومیوم کم­تر از 1/0 درصد است که
کم­تر از میزان مرگ و میر جراحی هیسترکتومی در بیمارستان‌های متوسط است.

شرح حال رشد سریع به­ویژه رشد پس از یائسگی اندیکاسیون برداشتن لیومیوم است حتّی اگر علامتی نداشته باشد. علائم رشد سریع در همه­ی بیماران مهم است ولی در بیماران مسن­تر، شوم­تر است. در بیماران جوان­تر، شایع‌ترین علّت رشد سریع میوم رحمی، حاملگی است. اگر حاملگی ردّ شود، لیومیوسارکوم باید مدنظر باشد که به­ندرت کشف می‌شود. لیومیوم‌های کوچک که بدون علامت هستند تنها به پی گیری در طول زمان با معاینه­ی لگنی هر ۶ تا ۱۲ ماه و سونوگرافی لگنی واژینال نیاز دارند. در شروع، ممکن است معاینه­ی مکرر برای تعیین میزان رشد، اندیکاسیون داشته باشند.

اگر سیاست تحت نظر گرفتن، پذیرفته شد، باید از طبیعت تومور بسیار مطمئن باشیم. اگر در مورد منشأ تخمدانی یا رحمی یک تومور، عدم قطعیت وجود دارد ممکن است معمولاً با معاینه­ی لگن توسط یک متخصص زنان حاذق، بتوان عدم قطعیت را برطرف کرد. در موارد مشکل، معاینه­ی زیر بیهوشی ممکن است لازم باشد. لاپاروسکوپی ممکن است ارزش زیادی در تعیین هویت یک توده آدنکسی داشته باشد. با این حال قبل از استفاده از تکنیک‌های تهاجمی ارزیابی‌های تشخیصی غیرتهاجمی باید انجام شود که شامل مطالعات رادیوگرافیک شکم و لگن، سونوگرافی و سی تی اسکن می‌باشد (CT).

در زنانی که نزدیک به یائسگی هستند، لیومیوم رحمی نسبتاً بزرگ می‌تواند با دانستن این که پس از یائسگی، اندازه افزایش نخواهد داشت و ممکن است تا حدّی پسرفت کند تحت نظر قرار گیرد. معمولاً در موارد رشد قرینه لیومیوم اینترامورال ( داخل عضله رحم ) است که تا نزدیک یا بالای ناف می‌رسد و روی لبه­ی لگنی قرار می‌گیرد و به همان شیوه­ای که رحم حامله به­طور قرینه رشد می‌‌کند حالب‌ها را نیز تحت فشار قرار می‌دهد. این پروسه معمولاً کند و بدون درد است. سونوگرافی از راه شکم و اندو واژینال، روش‌های تصویربرداری استاندارد، برای کشف لیومیوم می‌باشند. معمولاً سونوگرافی­های شکمی قادر به کشف میوم کم­تر از 2 سانتی متر نمی­باشد.

کم­تر از 50% بيماران مبتلا به ليوميوم رحمی علامت دار هستند. حتّی بیمارانی که لیومیوم رحمی بزرگ دارند، ممکن است شرح حال پریود طبیعی داشته باشند. آنمی فقر آهن از یک افزایش تدریجی در از دست دادن خون قاعدگی شروع می‌شود که حتّی خود بیمار تشخیص نداده است.

در حدود 3/1 بیماران با لیومیوم علامت­دار رحمی، خون­ریزی غیرطبیعی دارند. جریان خون قاعدگی معمولاً سنگین است ولی ممکن است در دوره­ی طولانی از زمان، در فواصل نامنظم رخ دهد. در بیش­تر موارد وقتی خون­ریزی پس از یائسگی رخ می‌دهد و لیومیوم در معاینه­ی دو دستی کشف می‌شود، خون­ریزی به­علّت عوامل ديگر مثل اختلالات اندومترو سرويکس، واژنیت آترونیک یا استروژن‌های خارجی است، رشد پس از یائسگی لیومیوم رحمی ممکن است نشانگر تغیرات بدخیم باشد؛ به­ویژه اگر با خون­ریزی پس از یائسگی همراه باشد. شواهد فشار روی احشای لگنی مجاور ممکن است اندیکاسیونی برای درمان باشد. مثانه اغلب از چنین فشاری آزار می‌بیند و باعث ایجاد احساس فوریت در ادرار و تکرار ادرار و گاهی حتی بی­اختیاری ادراری می‌شود. روده نسبت به مثانه، کم­تر علائم ناشی از فشار را نشان می‌دهد. ولی می­تواند ایجاد یبوست کند، دیسمنوره ( درد قاعدگی ) که در دهه­ی 4 و ۵ ایجاد می‌شود، ممکن است علامت برجسته­ی رشد لیومیوم باشد.حدود یک سوم بیماران مبتلا به لیومیوم علامت­دار، احساس درد و یا ناراحتی لگنی و شکمی دارند.

شواهد رشد سریع لیومیوم رحمی که توسط معاینه­کننده در طی زمان مشاهده شود یا توسط سونوگرافی تأیید شود نشانگر لزوم مداخله­ی جراحی است. رشد لیومیوم رحمی در زنان پس از یائسگی نشانگر بدخیمی است. لیومیوم رحمی ممکن است با نگرانی‌های دیگر مامایی از جمله زایمان قبل از موعد، مرده­زایی و حاملگی بینابینی همراه باشد. معمولاً وقتی یک لیومیوم در نزدیکی محل جفت باشد، احتمال عارضه دار شدن بارداری زیاد می شود که از عمده این                                                عوارض، خون­ریزی بوده ولی درد، زایمان زودرس و خون­ریزی پس از زایمان نیز دیده می­شود.

گاهی حاملگی باعث رشد قابل توجه لیومیوم می شود.به همان طریقی که میومتر در حاملگی افزایش رشد پیدا می‌کند. پس از زایمان، لیومیوم جمع می‌شود و معمولاً تا ماه سوم پس از زایمان به سایز قبل از حاملگی خود بر می­گردد. اغلب بیماران با لیومیوم رحمی هیچ مشکلی در حامله شدن و به پایان رساندن حاملگی ندارند تنها مشکلی که به­وجود می‌آید، ممکن است مشکل در تشخیص سن حاملگی از سایز رحم به­علّت وجود لیومیوم باشد. اغلب لیومیوم­های رحمی        (80-70%) بدون علامت هستند و به­طور تصادفی طی یک معاینه روتین لگنی کشف می‌شوند. چنین بیمارانی نیاز به توضیح و اطمینان­بخشی و معاینه­ی مجدد در فواصل دوره­ای دارند. یک سونوگرافی لگنی پایه یا مطالعه ام.آر.آی ممکن است برای مقایسه با معاینات آینده و برای ارزیابی تخمدان ها، اگر تخمدان‌ها در معاینه لگنی لمس نشوند، لازم باشد.

اندیکاسیون:

برداشتن جراحی به­وسیله­ی تکنیک‌های مختلف، مؤثرترین و پرکاربردترین روش درمان بیماران با علائم بارز است. میانگین کاهش در حجم میوم و رحم ۴۰ تا ۵۰% پس از ۳ تا ۶ ماه از درمان با آگونیست GnRH است. بيش­ترین پاسخ در اولین ۱۲ هفته رخ می‌دهد و متغیر و غیرقابل پیش­بینی است. تنها بیماران با علائم واضح کم خونی شدید ممکن است نیاز به تزریق خون داشته باشند. درمان دارویی نیز ممکن است به­طور گذرا، قبل از جراحی استفاده شود. با شروع دارو قبل از جراحی حداکثر کاهش در حجم میوم ممکن است در تعیین روش جراحی نقش داشته باشد. درمان با آگونیست GnRH به تنهایی نباید برای دوره­ های طولانی­تر از ۶ ماه داده شود. برای بیماران با لیومیوم رحمی علامت­دار که در حال رسیدن به یائسگی هستند امکان­پذیر است که در سال‌های گذر از یائسگی به روش دارویی درمان شوند و هیسترکتومی ( برداشتن رحم ) نشوند.

دکتر عاطفه زندیه 

جراح و متخصص زنان، زایمان و نازایی

 

نظر دادن

درباره ما

متن درباره ما

بیشتر بخوانید

اطلاعات تماس

We use cookies to improve our website. By continuing to use this website, you are giving consent to cookies being used. More details…