قبل از قرن بیستم، هیچ درمان مؤثری برای لیومیوم رحمی در دسترس نبود. لیومیوم رحمی اغلب تا اندازه بسیار بزرگ رشد می‌کرد و باعث رنج فراوان بیمار بهعلّت درد و خونریزی می‌شد. مرگ ناشی از میوم رحمی امروزه بهندرت رخ می‌دهد. لیومیوم رحمی یک مسألهی مهم سلامت عمومی و سلامت زنان است.
بسیاری از زنان اصرار به حفظ رحم برای حاملگی بعدی دارند حتّی گاهی، وقتی بچه نمیخواهند یا احتمال آن، وجود ندارد. لیومیوم یک تومور خوشخیم است که بهطور عمده، از سلول‌های عضلهی صاف تشکیل شده و امروزه اصطلاحات متفاوتی برای اشاره به تومور استفاده میشود. مثل فیبروم میوفيبروم و میوم.
فیبروم و فیبروئید:
اصطلاح لیومیوم، دقیق‌ترین اسمی است که روی منشأ تومور، از سلول عضلهی صاف و غلبه جز عضله صاف آن تأکید دارد. بروز ۵۰ درصدی کشف شده در معاینات جسد که نقل قولی شایع است، منطقی بهنظر می‌رسد. لیومیوم، مسئول حدود 3/1 همهی بستری‌های بیمارستان، در سرویس زنان است بروز آن در زنان آمریکایی و آفریقایی نسبت به زنان سفيدپوست بالاتر است.
هیچ توضیح مشخصی برای این تفاوت نژادی وجود ندارد.لیومیومها در زنان آفریقایی و آمریکایی بزرگتر هستند و در سنین پایین تری رخ می‌دهند.
بیماران مبتلا به ميوم اغلب سابقهی خانوادگی ليوميوم رحمی را دارند. رشد میوم وابسته به تولید استروژن است. تومورها طی سال‌های بسیار فعال تخمدان پیشرفت می‌کنند. ترشح مداوم استروژن، بهویژه وقتی با شیردهی یا حاملگی قطع نمیشود مهمترین عامل خطر زمینه‌ای در ایجاد میوم، فرض میشود. پس از یائسگی با پسرفت ترشح استروژن تخمدان، رشد میوم معمولاً متوقف میشود.
زنان نولی پار ( زنانی که هرگز زایمان نداشته اند) با بالا رفتن سن، ریسک‌های افزایش یافتهای برای ایجاد میوم دارند. با این حال در زنان مولتی پار ( زنانی که چند زایمان داشته اند) خطر نسبی با هر حاملگی کاهش می‌یابد و زنی که 5 حاملگی ترم داشته، خطر 5/1 زن نولی پار را برای ایجاد میوم دارد. این نسبت در زنان چاق افزایش می‌یابد که به تبدیل آندروژن به استروژن، توسط آروماتاز چربی بستگی دارد. لیومیوم ممکن است طی حاملگی رشد زیادتری نشان دهد. شواهد بالینی، مستندات بیشتری برای ارتباط استروژن و پروژسترون در رشد این تومورها را فراهم کرد. با این حال، تأمین خون بهتر طی حاملگی نیز ممکن است، رشد آنها را تشدید کند. لیومیوم ممکن است منفرد باشد ولی بیشتر آنها چندتایی هستند. لیومیومها بهطور شایعتری در جسم رحم و با شیوع کمتری در سرویکس ( دهانه رحم) ایجاد می‌شوند. لیومیومها ممکن است در لیگامان‌های گرد، ایجاد شوند. وقتی تومور باعث بزرگ شدن قرینه رحم میشود ممکن است در معاینه دو دستی با رحم حامله اشتباه شود. مهمترین ولی نادرترین تغییرات در لیومیوم دژنراسیون سارکوماتو می‌باشد.
بروز واقعی سارکوم در لیومیوم احتمالاً کمتر از ۱ در ۱۰۰۰ یا 1/0 درصد است. در یک زن بین ۴۱ تا 50 سال با لیومیوم علامتدار احتمالی، شانس 1 در 112 برابر وجود لیومیوسارکوم وجود دارد. بیشتر لیومیومها بدون علامت هستند. بروز بدخیمی در لیومیوم کمتر از 1/0 درصد است که
کمتر از میزان مرگ و میر جراحی هیسترکتومی در بیمارستان‌های متوسط است.
شرح حال رشد سریع بهویژه رشد پس از یائسگی اندیکاسیون برداشتن لیومیوم است حتّی اگر علامتی نداشته باشد. علائم رشد سریع در همهی بیماران مهم است ولی در بیماران مسنتر، شومتر است. در بیماران جوانتر، شایعترین علّت رشد سریع میوم رحمی، حاملگی است. اگر حاملگی ردّ شود، لیومیوسارکوم باید مدنظر باشد که بهندرت کشف میشود. لیومیومهای کوچک که بدون علامت هستند تنها به پی گیری در طول زمان با معاینهی لگنی هر ۶ تا ۱۲ ماه و سونوگرافی لگنی واژینال نیاز دارند. در شروع، ممکن است معاینهی مکرر برای تعیین میزان رشد، اندیکاسیون داشته باشند.
اگر سیاست تحت نظر گرفتن، پذیرفته شد، باید از طبیعت تومور بسیار مطمئن باشیم. اگر در مورد منشأ تخمدانی یا رحمی یک تومور، عدم قطعیت وجود دارد ممکن است معمولاً با معاینهی لگن توسط یک متخصص زنان حاذق، بتوان عدم قطعیت را برطرف کرد. در موارد مشکل، معاینهی زیر بیهوشی ممکن است لازم باشد. لاپاروسکوپی ممکن است ارزش زیادی در تعیین هویت یک توده آدنکسی داشته باشد. با این حال قبل از استفاده از تکنیک‌های تهاجمی ارزیابی‌های تشخیصی غیرتهاجمی باید انجام شود که شامل مطالعات رادیوگرافیک شکم و لگن، سونوگرافی و سی تی اسکن می‌باشد (CT).
در زنانی که نزدیک به یائسگی هستند، لیومیوم رحمی نسبتاً بزرگ میتواند با دانستن این که پس از یائسگی، اندازه افزایش نخواهد داشت و ممکن است تا حدّی پسرفت کند تحت نظر قرار گیرد. معمولاً در موارد رشد قرینه لیومیوم اینترامورال ( داخل عضله رحم ) است که تا نزدیک یا بالای ناف می‌رسد و روی لبهی لگنی قرار می‌گیرد و به همان شیوهای که رحم حامله بهطور قرینه رشد میکند حالب‌ها را نیز تحت فشار قرار می‌دهد. این پروسه معمولاً کند و بدون درد است. سونوگرافی از راه شکم و اندو واژینال، روش‌های تصویربرداری استاندارد، برای کشف لیومیوم می‌باشند. معمولاً سونوگرافیهای شکمی قادر به کشف میوم کمتر از 2 سانتی متر نمیباشد.
کمتر از 50% بيماران مبتلا به ليوميوم رحمی علامت دار هستند. حتّی بیمارانی که لیومیوم رحمی بزرگ دارند، ممکن است شرح حال پریود طبیعی داشته باشند. آنمی فقر آهن از یک افزایش تدریجی در از دست دادن خون قاعدگی شروع میشود که حتّی خود بیمار تشخیص نداده است.
در حدود 3/1 بیماران با لیومیوم علامتدار رحمی، خونریزی غیرطبیعی دارند. جریان خون قاعدگی معمولاً سنگین است ولی ممکن است در دورهی طولانی از زمان، در فواصل نامنظم رخ دهد. در بیشتر موارد وقتی خونریزی پس از یائسگی رخ می‌دهد و لیومیوم در معاینهی دو دستی کشف میشود، خونریزی بهعلّت عوامل ديگر مثل اختلالات اندومترو سرويکس، واژنیت آترونیک یا استروژن‌های خارجی است، رشد پس از یائسگی لیومیوم رحمی ممکن است نشانگر تغیرات بدخیم باشد؛ بهویژه اگر با خونریزی پس از یائسگی همراه باشد. شواهد فشار روی احشای لگنی مجاور ممکن است اندیکاسیونی برای درمان باشد. مثانه اغلب از چنین فشاری آزار می‌بیند و باعث ایجاد احساس فوریت در ادرار و تکرار ادرار و گاهی حتی بیاختیاری ادراری میشود. روده نسبت به مثانه، کمتر علائم ناشی از فشار را نشان می‌دهد. ولی میتواند ایجاد یبوست کند، دیسمنوره ( درد قاعدگی ) که در دههی 4 و ۵ ایجاد میشود، ممکن است علامت برجستهی رشد لیومیوم باشد.حدود یک سوم بیماران مبتلا به لیومیوم علامتدار، احساس درد و یا ناراحتی لگنی و شکمی دارند.
شواهد رشد سریع لیومیوم رحمی که توسط معاینهکننده در طی زمان مشاهده شود یا توسط سونوگرافی تأیید شود نشانگر لزوم مداخلهی جراحی است. رشد لیومیوم رحمی در زنان پس از یائسگی نشانگر بدخیمی است. لیومیوم رحمی ممکن است با نگرانی‌های دیگر مامایی از جمله زایمان قبل از موعد، مردهزایی و حاملگی بینابینی همراه باشد. معمولاً وقتی یک لیومیوم در نزدیکی محل جفت باشد، احتمال عارضه دار شدن بارداری زیاد می شود که از عمده این عوارض، خونریزی بوده ولی درد، زایمان زودرس و خونریزی پس از زایمان نیز دیده میشود.
گاهی حاملگی باعث رشد قابل توجه لیومیوم می شود.به همان طریقی که میومتر در حاملگی افزایش رشد پیدا میکند. پس از زایمان، لیومیوم جمع میشود و معمولاً تا ماه سوم پس از زایمان به سایز قبل از حاملگی خود بر میگردد. اغلب بیماران با لیومیوم رحمی هیچ مشکلی در حامله شدن و به پایان رساندن حاملگی ندارند تنها مشکلی که بهوجود می‌آید، ممکن است مشکل در تشخیص سن حاملگی از سایز رحم بهعلّت وجود لیومیوم باشد. اغلب لیومیومهای رحمی (80-70%) بدون علامت هستند و بهطور تصادفی طی یک معاینه روتین لگنی کشف می‌شوند. چنین بیمارانی نیاز به توضیح و اطمینانبخشی و معاینهی مجدد در فواصل دورهای دارند. یک سونوگرافی لگنی پایه یا مطالعه ام.آر.آی ممکن است برای مقایسه با معاینات آینده و برای ارزیابی تخمدان ها، اگر تخمدان‌ها در معاینه لگنی لمس نشوند، لازم باشد.
اندیکاسیون:
برداشتن جراحی بهوسیلهی تکنیک‌های مختلف، مؤثرترین و پرکاربردترین روش درمان بیماران با علائم بارز است. میانگین کاهش در حجم میوم و رحم ۴۰ تا ۵۰% پس از ۳ تا ۶ ماه از درمان با آگونیست GnRH است. بيشترین پاسخ در اولین ۱۲ هفته رخ می‌دهد و متغیر و غیرقابل پیشبینی است. تنها بیماران با علائم واضح کم خونی شدید ممکن است نیاز به تزریق خون داشته باشند. درمان دارویی نیز ممکن است بهطور گذرا، قبل از جراحی استفاده شود. با شروع دارو قبل از جراحی حداکثر کاهش در حجم میوم ممکن است در تعیین روش جراحی نقش داشته باشد. درمان با آگونیست GnRH به تنهایی نباید برای دوره های طولانیتر از ۶ ماه داده شود. برای بیماران با لیومیوم رحمی علامتدار که در حال رسیدن به یائسگی هستند امکانپذیر است که در سال‌های گذر از یائسگی به روش دارویی درمان شوند و هیسترکتومی ( برداشتن رحم ) نشوند.
دکتر عاطفه زندیه
جراح و متخصص زنان، زایمان و نازایی
